行政復議申請書(shū)格式樣本

申請人：***(申請人為公民的，應寫(xiě)明姓名、性別、民族、住址、郵編、聯(lián)系電話(huà)；申請人為法人或其他組織的，應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所、法定代表人及其職務(wù)、聯(lián)系人及電話(huà))

被申請人：***(被申請人名稱(chēng))

復議請求：****(要求撤銷(xiāo)或變更某具體行政行為，或要求確認某具體行政行為違法，或責令限期履行某法定職責。要求國家賠償的應寫(xiě)明賠償方式及賠償數額)

事實(shí)和理由：****(簡(jiǎn)明扼要地闡述申請復議的事實(shí)和理由，可分條分點(diǎn)闡述)

此致

江陰市人民政府

 

 

附件：1、****（證據名稱(chēng)及擬證明的內容等）

      2、…………

申請人：（簽名或捺?。?/span>

****年**月**日                                              

 

 

備注：附《行政復議申請事項告知書(shū)》

 

 

 

附：行政復議申請事項告知書(shū)

公民、法人或者其他組織(下稱(chēng)申請人)申請行政復議的，按以下要求提交相應材料：

(一)由申請人簽名或蓋章(捺印)的行政復議申請書(shū)一式兩份(被申請人是兩個(gè)以上的，每增加一個(gè)，申請書(shū)相應增加一份)。

(二)被申請人作出的具體行政行為的證明材料（被申請人作出具體行政行為時(shí)，未制作法律文書(shū)或未送達法律文書(shū)的，應提供證明具體行政行為存在的有關(guān)材料，不同的具體行政行為應當按照“一案一申請”的原則，分別提出申請）。

(三)申請人與被申請人作出的具體行政行為有利害關(guān)系的證明材料。

（四）申請人的身份證明(申請人為公民的，應提交身份證復印件；申請人是法人的，應提交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照副本復印件、法定代表人身份證明；申請人是合伙企業(yè)的,應提交核準登記的合伙企業(yè)營(yíng)業(yè)執照副本復印件、合伙企業(yè)負責人身份證明；申請人是其他組織的，應提交有關(guān)機關(guān)對該組織成立時(shí)的批復及其主要負責人身份證明)。

    （五）公民死亡，其近親屬申請行政復議的，應提交公民死亡證明以及申請人與死亡公民親屬關(guān)系的證明。

(六)法人或者其他組織終止，承受其權利義務(wù)的法人或者其他組織申請行政復議的，應提交承受權利義務(wù)的有關(guān)證明。

(七)委托他人代為申請行政復議的，應提交由委托人簽名或蓋章（捺?。┑膶?xiě)明委托事項、委托權限和委托期限的授權委托書(shū)。

(八)申請人超過(guò)5人的，應推選1至5名代表參加行政復議，并提交復議代表推選書(shū)。復議代表人委托他人代為復議的，須提供復議代表人簽名或蓋章（捺?。┑妮d明委托事項、權限和期限的授權委托書(shū)。復議代表人變更、放棄復議請求，進(jìn)行調解、和解，應當經(jīng)被代表人的書(shū)面同意。

(九)被限制人身自由的公民委托其近親屬提起行政復議的，應有該公民口頭或書(shū)面的委托并以該公民的名義提起，同時(shí)提交近親屬關(guān)系的證明材料；特殊情況下口頭委托的，應當提供該公民限制人身自由地及聯(lián)系方式，以便核實(shí)確認。

（十）公民為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人，法定代理人代為申請行政復議的，應提交相應的證明材料以及系申請人法定代理人的合法證明。

(十一)因不可抗力或者因嚴重疾病等其他正當理由超過(guò)法定申請期限的，申請人應當提交有效的證明材料。

(十二)其他能證明符合申請行政復議條件的證據材料。

(十三)行政復議請求為履行法定職責的，申請人應提供其在行政程序中已經(jīng)提出申請，被申請人應當履行法定職責而未履行的證據材料。但有下列情形之一的除外：

1、被申請人應當依職權主動(dòng)履行法定職責的；

2、因被申請人受理申請的登記制度不完備等正當事由不能提供相關(guān)證據材料并能夠作出合理說(shuō)明的。

（十四）申請人一并提出行政賠償請求的，應提供因行政侵權而造成損害事實(shí)的證明材料。

（十五）申請人一并對所依據的規范性文件提出合法性審查的，應指出該依據中有異議的具體條款及理由。