澄政辦發(fā)〔2020〕34號
市政府辦公室關(guān)于實(shí)施江陰市城鄉居民大病保險制度的意見(jiàn)
各鎮人民政府,各街道辦事處,各開(kāi)發(fā)區管委會(huì ),市各委辦局,市各直屬單位:
根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《江蘇省醫療保障局 江蘇省民政廳 江蘇省財政廳 江蘇省衛生健康委員會(huì ) 江蘇省政府扶貧工作辦公室 中國銀行保險監督管理委員會(huì )江蘇省監管局關(guān)于建立和完善統一的城鄉居民大病保險制度的指導意見(jiàn)》(蘇醫保發(fā)〔2019〕103號)、《市政府辦公室關(guān)于完善無(wú)錫市城鄉居民大病保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(錫政辦發(fā)〔2019〕69號)等文件精神,結合我市實(shí)際,現就實(shí)施江陰市城鄉居民大病保險制度提出如下意見(jiàn):
一、目標任務(wù)
按照“以人為本,統籌協(xié)調,收支平衡,規范服務(wù)”的原則,自2020年7月1日起建立與我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平等相適應的城鄉居民大病保險制度。通過(guò)實(shí)施大病保險,有效緩解城鄉居民大病醫療費用負擔;并向經(jīng)民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會(huì )及殘聯(lián)等部門(mén)認定的醫療救助對象實(shí)施傾斜性精準支付政策,困難群體個(gè)人醫療費用負擔進(jìn)一步減輕。
二、制度政策
按照國家和省關(guān)于在設區市范圍內建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標投標管理、合同管理及經(jīng)辦服務(wù)“八統一”工作要求,參照無(wú)錫市城鄉居民大病保險政策,明確以下內容:
(一)保障對象
大病保險保障對象包括我市城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險的參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)。
(二)籌資政策
1.籌資來(lái)源。大病保險資金分別從城鄉居民基本醫療保險基金和職工基本醫療保險基金中劃撥。
2.籌資標準。與無(wú)錫市大病保險籌資標準相統一,2020年按實(shí)際運行時(shí)間6個(gè)月確定籌資額。
(三)保障范圍
參保人員年度內發(fā)生的住院和門(mén)診特殊病種治療的合規醫療費用,經(jīng)城鄉居民基本醫療保險、職工基本醫療保險和職工補充醫療保險、公務(wù)員醫療補助補償后,個(gè)人負擔超過(guò)大病保險起付標準以上的部分,由大病保險給予保障。上述合規費用由醫保部門(mén)根據上級規定,結合實(shí)際情況具體確定。
(四)待遇水平
大病保險的起付標準由無(wú)錫市統一確定。2020年起付標準為1.8萬(wàn)元。
大病保險的待遇水平確定為在保障范圍內的醫療費用:1.8萬(wàn)元(不含本數)至10萬(wàn)元(含本數)的部分由大病保險資金支付60%;10萬(wàn)元以上的部分由大病保險資金支付80%。
醫療救助對象的大病保險起付標準比普通參保人員降低50%,各報銷(xiāo)段報銷(xiāo)比例比普通參保人員提高5%。
(五)資金管理
大病保險資金收支納入基本醫?;痤A算和決算管理,實(shí)行專(zhuān)賬核算,專(zhuān)款專(zhuān)用。規范大病保險資金撥付流程,醫保經(jīng)辦機構按年度申報大病保險資金用款計劃,按照醫?;饘徍藫芨断嚓P(guān)規定及時(shí)辦理資金撥付。
(六)招標管理
采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式。由無(wú)錫市醫保部門(mén)統一組織招標工作,通過(guò)公開(kāi)招標選定承辦的商業(yè)保險機構。招標主要內容包括盈虧率、承辦管理力量、服務(wù)能力等。符合保險監管部門(mén)基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險。
規范大病保險合同管理。江陰市醫療保險基金管理中心作為采購人,參照省制定的合同范本,結合江陰實(shí)際細化有關(guān)合同條款,與中標的商業(yè)保險機構簽訂大病保險合同。合同期限原則上不高于3年。在合同履行過(guò)程中,經(jīng)辦機構對中標人進(jìn)行嚴格監督。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率。每年度大病保險的盈虧為當年總保費減去當年大病保險賠付總支出的結果,按照盈利適度、風(fēng)險可控原則,每年度一定金額(具體由招標確定)以?xún)鹊挠嗖糠謿w承辦機構所有,可用于支付運營(yíng)成本;如因政策性原因導致的虧損,由基本醫?;鸾o予彌補,非政策性原因發(fā)生的虧損,每年度一定金額(具體由招標確定)以?xún)鹊奶潛p部分及運營(yíng)成本由承辦機構自行承擔。
三、承辦管理
(一)保費管理
采購人在每季度第一個(gè)月按籌資標準劃轉保費給承辦機構,每個(gè)季度各劃轉24%,余額待年度結算。年度保費結算應按照大病保險合同約定的盈虧率和風(fēng)險分擔機制,結合大病保險支出情況、承辦機構的考核情況等確定。
大病保險承辦機構獲得的保費實(shí)行單獨核算,確保資金安全。承辦機構要健全內部監督檢查機制,加強資金使用監管,降低管理成本,提高經(jīng)營(yíng)效率,確保資金安全和償付能力。
(二)服務(wù)要求
大病保險承辦機構要配備專(zhuān)業(yè)的服務(wù)隊伍,加強業(yè)務(wù)培訓,持續強化窗口單位作風(fēng)建設,提升窗口單位為民服務(wù)能力。優(yōu)化就醫結算服務(wù),逐步完善基本醫保、大病保險、醫療救助及其他保障措施的“一站式”結算。充分利用商業(yè)保險機構網(wǎng)點(diǎn)分布廣的優(yōu)勢,加強對異地就醫高額醫療費用的實(shí)地稽查稽核和監督管理,規范醫療機構診療行為,引導參保人員合理就醫,控制醫療費用不合理增長(cháng)。
(三)信息互通
加強大病保險與職工醫保、居民醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接,做到信息系統的互聯(lián)互通、信息交換和數據共享,確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。大病保險承辦機構要完善大病保險統計分析,加強大病保險運行監測,按月向采購人及醫保部門(mén)報送資金收支、參保人員醫療費用支付等大病保險運行情況,主動(dòng)接受監督。
(四)考核評估
采購人要建立和完善以保障水平、服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿(mǎn)意度為核心的考核評估體系,將考核評估情況與大病保險盈虧率相掛鉤,對考核評估不過(guò)關(guān)的承辦機構建立相應的退出機制,督促承辦機構提高服務(wù)管理效能。
四、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導,明確職責分工
各部門(mén)要加強溝通協(xié)作,密切配合,完善協(xié)調聯(lián)絡(luò )機制,定期召開(kāi)會(huì )議,交流工作經(jīng)驗,協(xié)調解決有關(guān)具體問(wèn)題。醫保部門(mén)要對大病保險政策進(jìn)行統籌規劃,加強對經(jīng)辦機構和大病保險承辦機構的監督,并做好與城鄉居民醫保、職工基本醫保、醫療救助的銜接工作。財政部門(mén)要做好資金收付工作,完善大病保險的財務(wù)和會(huì )計制度,規范撥付流程,加強對資金運行情況的監督。衛生健康部門(mén)要加強對醫療機構的醫療服務(wù)行為和醫療服務(wù)質(zhì)量的監管,控制醫療費用不合理增長(cháng),做好健康扶貧工作。民政部門(mén)、退役軍人事務(wù)部門(mén)、總工會(huì )及殘聯(lián)要做好救助對象的身份認定與動(dòng)態(tài)管理,更好地與社會(huì )救助及扶貧各項政策相銜接。保險監管部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構經(jīng)營(yíng)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監管。醫保經(jīng)辦機構及醫療機構要積極支持承辦機構開(kāi)展工作,在費用核查、駐點(diǎn)服務(wù)等方面創(chuàng )造必要的工作條件。
(二)加強政策銜接,確保平穩過(guò)渡
加強城鄉居民大病保險與基本醫療保險等政策的銜接,調整完善醫療救助政策,確保平穩過(guò)渡。發(fā)揮政府引導作用,鼓勵商業(yè)保險機構提供多樣化的商業(yè)健康保險產(chǎn)品,支持有條件的參保人員參加各類(lèi)商業(yè)健康保險。建立健全基本醫療保險為主體,大病保險為延伸,醫療救助為托底,疾病應急救助、社會(huì )慈善救助和商業(yè)保險等為補充的多層次醫療保障體系。
(三)加強宣傳引導,營(yíng)造良好氛圍
加強對大病保險工作的正面宣傳和輿論引導,及時(shí)準確解讀政策,妥善回應公眾關(guān)切,增強全社會(huì )的保險責任意識,合理引導群眾預期,防止福利化傾向,為大病保險工作的深入推進(jìn)營(yíng)造良好氛圍。
本意見(jiàn)自2020年7月1日起實(shí)施。以前規定與本意見(jiàn)不一致的,以本意見(jiàn)為準。
江陰市人民政府辦公室
2020年6月6日
(此件公開(kāi)發(fā)布)
抄送:市委各部門(mén),市人大常委會(huì )辦公室,市政協(xié)辦公室,市紀委辦公室,市法院,市檢察院,市人武部,市各群團,各駐澄單位 。
江陰市人民政府辦公室 2020年6月6日印發(fā)
政策關(guān)聯(lián)解讀: 《關(guān)于實(shí)施江陰市城鄉居民大病保險制度的意見(jiàn)》的解讀